Aeromedical transportation (ACAT) 2/2

Aeromedical transportation: Advance

การตัดสินใจในการส่งต่อผู้ป่วย: ไม่มีข้อห้ามที่แน่นอนในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยทางอากาศ (No absolute contraindication) ให้คำนึงถึงปัจจัยต่างๆ ได้แก่ ดูจากความพร้อมของอากาศยาน ทีมลำเลียงและอุปกรณ์ ความเสี่ยงที่เกิดขึ้น นักบินต้องไม่ถูกกดดันจากบุคลากรทางการแพทย์ในการตัดสินใจ

กระบวนการส่งต่อระหว่างโรงพยาบาล ประกอบด้วย

• ประเมินและเตรียม “คน (ผู้ป่วย ทีม) อุปกรณ์ ยา เอกสาร”
• เตรียมการกระบวนการเดินทาง โดยการทำ “flight check lists”

การประเมินและเตรียมผู้ป่วย อุปกรณ์ ยา

ทำการประเมินและคาดการณ์สิ่งที่อาจเกิดขึ้นจากตัวโรคเองและที่อาจเกิดขึ้นจาก stress of flight รวมถึงการวางแผนโดยคำนึงถึงข้อจำกัดที่เกิดขึ้นในการลำเลียง ได้แก่ เสียงดัง ความสั่นสะเทือน พื้นที่แคบ ข้อจำกัดของทรัพยากร อุปกรณ์มีโอกาสเสียหรือทำงานได้ไม่สมบูรณ์     

1. ดูประวัติ ตรวจร่างกาย investigation ที่เกี่ยวข้อง (ECG, blood tests, imaging) การรักษาที่ได้รับ เตรียมอุปกรณ์และยาที่จะให้การรักษาต่อเนื่องระหว่างเดินทาง
2. A: Airway with Cervical spine protection
• ประเมินมีอาการกระสับกระส่าย ง่วงซึม หายใจลำบาก? มี stridor เสียงแหบ? คลำ trachea
• ใส่ ETT แล้วหรือไม่? ใส่เบอร์? ลึก? secure แล้วหรือไม่? Cuff เปลี่ยนจากลมเป็น sterile water หรือในรายที่ห้าม deflate cuff ก็ต้องเตรียม manometer ไปปรับความดันแทน
• ถ้ายังไม่ใส่ ETT จะมีข้อบ่งชี้ในการใส่ ETT ระหว่างลำเลียงหรือไม่? ให้คิดเผื่อไว้ล่วงหน้า เช่น trauma GCS 10 ปกติยังไม่ใส่ ETT แต่ถ้าต้องลำเลียงก็ควรใส่ไว้ก่อน
• Suction ก่อนย้ายเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่งและตรวจสอบว่าไม่อุดตัน แนะนำให้ใช้ suction ระบบปิด
• เตรียมอุปกรณ์และยาสำหรับ difficult airway (video laryngoscopy, LMA, cricothyroidotomy) ให้พร้อม
• ถ้าสงสัย SCI ให้ใส่ hard collar, on spinal board, ปูด้วย vacuum mattress เพื่อกระจายแรงกด
3. B: Breathing with ventilation
• ประเมิน ดู neck/chest ดู chest rising เท่ากัน? ดู RR ฟังปอด 2 ข้าง คลำ subcutaneous emphysema เคาะปอด
• ใช้ O₂? กี่ L/min? ต้องเตรียม O₂ ไปกี่ถัง? (ใช้ได้กี่นาที/ถัง = (PSI - safety residual pressure) x tank factor / flow rate เช่น ต้องใช้ 120 นาที เปิด O₂ 10 LPM ใช้ถัง jumbo D 1500 PSI คำนวณ (1,500 – 200)x0.28 / 10 = 36.4 นาที เพราะฉะนั้นต้องเตรียม 4 ถัง) ***safety residual pressure = 200; Tank factor D = 0.16; Jumbo D = 0.28; E = 0.28; M = 1.56; H = 3.14; ต้อง restrict cabin altitude? 
• Ventilator setting? ลองทดสอบ setting เดียวกัน 10-15 นาที ก่อนเคลื่อนย้าย ใช้ HME filter +/- HEPA
• ในรายที่ไม่ควร off PEEP เช่น ARDS ก็ต้องรู้จักเทคนิคการ “keep the PEEP” โดยการเตรียม ventilator ใหม่และ Ambu bag with PEEP ให้พร้อม ให้ muscle relaxant + sedative ทำการ clamp ETT แล้วปลด circuit เดิมและต่อ circuit ใหม่อย่างรวดเร็ว < 5 วินาที
• ในรายที่ใช้ high flow O₂ หรือ FiO₂ สูงๆ ต้องคำนวณว่าที่ cabin pressure 8,000 ft ต้องใช้ FiO₂ เท่าไหร่ ซึ่งอาจต้องปรับ cabin pressure ช่วย เช่น ใช้ FiO₂ 0.8 จะต้องเพิ่ม FiO₂ ขณะบินเท่ากับ FiO₂ x Patm ปลาย/ Patm ต้น = 0.8 x 760 / 564 = 1.07
• ใส่ ICD? เบอร์? ตำแหน่ง? มี fluctuation หรือการเคลื่อนปิดเปิดของ one way valve? Secure แล้วหรือไม่? บันทึกปริมาณ content
• ถ้ายังไม่ใส่ ICD ดูว่าต้องใส่? ให้คิดเผื่อไว้เช่นเดิม เช่น สงสัย occult pneumothorax ปกติไม่ใส่ แต่ถ้าลำเลียงก็ต้องใส่ไว้ก่อน
• ทำการ monitor O₂ saturation, ETCO₂, RR; ABG (iStat)
• เตรียมอุปกรณ์และยา เช่น ETT, PEEP valve, bronchodilator, spacer, sedative/muscle relaxant, ventilator
4. C: Circulation with hemorrhage control
• ประเมินดู tissue perfusion (CNS: ซึม สับสน; Skin: สี อุณหภูมิ capillary refill; CVS: BP, pulse) มีภาวะ shock? Shock แบบไหน? (hemorrhagic, cardiac, obstructive, distributive)
• NIBP, HR, EKG monitoring, A-line, urine output, V-scan (RUSH US); DTX, INR POCT, blood chemistry (iStat)
• IV เบอร์โต 2 เส้น คนละข้าง secure? central venous catheter ในผู้ป่วย unstable
• Stop bleeding? (direct pressure, tourniquet, ICD, pelvic binder, reduce & splint, anterior & posterior nasal packing, whipstitch closure)
• เตรียมอุปกรณ์ ยา เช่น Quick Clot Sponge, isotonic crystalloid, blood product (PRC, FFP, platelet, cryoprecipitate), transamine, infusion pump ต้องเผื่อไปกี่ตัว, inotrope & vasopressor, NTG/nicardipine, defibrillator pad, ไฟฉาย (ตรวจ capillary refill), chest compression machine (LUCUS, Autopulse), therapeutic hypothermia (EMCOOLs)
• พิจารณาใส่ NG tube, Foley’s catheter
5. D: Disability & Deformity & Drainage
• ตรวจ GCS, pupils (symmetry & reaction to light), lateralizing signs; มี brain injury? Spinal cord? Bone fracture?
• ต้อง immobilization? Splint? (collar, traction, cast)  ตรวจ distal N/V
• skull traction ให้เปลี่ยนเป็น Halo vest หรือ Hard collar โดยต้องเอาน้ำหนักออกทีละน้อยค่อยๆดูว่ามี neuro deficit หรือไม่
• มี monitor ETCO₂, CPP? จะ keep MAP เท่าไหร่ ให้ตรวจสอบกับแพทย์เจ้าของไข้
• มีสาย drains อะไรบ้าง? (NG, Foley’s catheter, ICD, PEG, ventriculostomy tube, cystostomy, Redivac drain, colostomy bag) ตรวจการทำงาน ตำแหน่ง secure แล้วหรือไม่?
6. E: exposure/environment & equipment
• Stress of flight (O₂ ลด, Gas ขยาย, เย็น, แห้ง, สั่น, ดัง, ล้า, G force) จะส่งผลต่อตัวโรคหรือการปฏิบัติงานอย่างไร? เช่น
• ระวัง stress จาก hypoxia ในผู้ป่วย AMI, head injury, anemia
• เรื่อง humidity ทำให้เกิดภาวะ dehydration เช่นใน children
• ระวังเรื่อง gas expansion ใน middle ear, paranasal air sinus, pneumocephalus, pneumothorax, intraocular gas, bowel gas (gut obstruction, ileus, perforation, bowel resection) ต้อง restrict cabin altitude?
• ระวัง hypothermia ในผู้ป่วย burn, child
• ระวัง secretion แห้งแล้วอุดกั้นทางเดินหายใจ; cornea แห้งในคนไข้ที่ไม่รู้ตัว
• ระวังเรื่อง G-force เป็นพิเศษใน head injury (IICP), heart disease (เพิ่ม myocardial workload), labor pain (pushing fetus)
• ตรวจสอบความพร้อมของอุปกรณ์ เช่น IV line secure?, Infusion pump? Hard collar ใส่ถูกต้อง กระชับพอดี ไม่กดทางเดินหายใจ, NG tube เปิดทิ้งไว้ หรือ intermittent suction, electrical suction, มี manual suction สำรอง? ETT cuff/Foley balloon เปลี่ยนเป็น sterile water? ICD work? Colostomy bag ชนิดไหน release pressure อย่างไร? Cast < 48 hr ทำ bivalve? Vacuum mattress พร้อม? จัดระเบียบ tube & line ต่างๆให้เรียบร้อย? จัดตำแหน่งของเครื่องมือให้เหมาะกับ working position ขณะลำเลียง?
7. F: Fixation
• ตรวจสอบผู้ป่วยบน stretcher  (รัดหน้าอก สะโพก เหนือเข่า) ป้องกันการดึง ETT; ส่วนที่บาดเจ็บ splint เรียบร้อย รองด้วยผ้านุ่ม
• พิจารณา physical (4-point restraint One arm up & One arm down) หรือ chemical restraint ให้สงบก่อนลำเลียง
• ตรวจสอบสาย monitoring, IV line, ETT, ICD, NG, Foley’s catheter
8. การเคลื่อนย้าย
• ขึ้นลงจาก spinal board ใช้เทคนิค scoop stretcher, straddle lift and slide หรือ 6-plus-person lift and slide
• การยกเคลื่อนย้าย spinal board ให้ยก 4 คน (มีคนพยุงตรงกลาง) เพื่อป้องกัน spinal board แอ่น
• ในรายที่ใส่ hard collar ให้สังเกต neuro status ทุกครั้งที่ยกเคลื่อนย้าย

เตรียมการกระบวนการเดินทาง เริ่มตั้งแต่ bedside to bedside

• เตรียมทีมที่จะไป escort ผู้ป่วย (แพทย์ พยาบาล) ต้องเป็นคนที่มีความรู้และประสบการณ์ในการลำเลียงผู้ป่วยทางอากาศ
• เตรียมการเดินทางของทีมจากโรงพยาบาลไปยังอากาศยาน และจากอากาศยานไปโรงพยาบาล โดย?  (ambulance, taxi) เบอร์ local coordinator เวลา/สถานที่นัดหมาย สภาพอากาศ
• ติดต่อกับโรงพยาบาลที่จะไปส่งผู้ป่วย ชื่อผู้รับเรื่อง เบอร์โทร ชื่อ/อายุผู้ป่วย ข้อมูลทางคลินิก (อาการ การรักษา) เวลาที่คาดว่าจะถึง ญาติที่จะไปด้วย ต้องเตรียมอุปกรณ์พิเศษ?
• มีเอกสารพร้อม? เช่น assessment record, VISA, passport, MEDIF, fit to fly certificate, medical report, film X-ray, labs, tickets (escorts, patient, relatives), money, travel insurance, consent form
• การ check in ได้แก่ สนามบินอะไร, flight number, flight time, row for check-in, meet airline stuff, airport tax, luggage loading, immigration process, call wheel chair/stretcher/O₂
• ก่อนจบภารกิจ ตรวจสอบยา อุปกรณ์ทุกอย่าง นำกลับมายังโรงพยาบาลต้นทางครบ?

Inflight management tip

• ETT เมื่อมีปัญหาให้ตรวจสอบตาม DOPE (Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment failure) แก้ไขตาม DOTTS (Disconnect, O₂ to Ambu bag, Tube check, Tweak (adjust ventilator), Sonography (tube position/pneumothorax))
• US airway สามารถดูตำแหน่ง ETT ในขณะบินที่เสียงดังไม่สามารถฟังด้วย stethoscope
• Capnography สามารถบอกได้ว่า ETT หลุด อุดตัน หรือระบบ leak
• Supportive treatment มีสำคัญเช่น anti-vomiting, pain control, sedative
• พิจารณายกศีรษะสูง (semi-fowler’s position) เช่น ในรายที่ chest injury
• การสั่นสะเทือนของเครื่องบินจะทำให้เพิ่ม metabolic rate ถ้าต้องวางเปลกับพื้นควรเอาผ้าห่มหนาๆรองเปลเพื่อลดการสั่นสะเทือน
• ปรับ O₂ saturation ให้เหมาะกับโรคได้แก่ COPD 88%, ARDS 88-90%, ACS > 94%, Post cardiac arrest > 94%, others lung disease > 92%
• Ventilator setting ปกติ ได้แก่ Vt 8-10 (6-8 ใน pathologic lung) mL/kg, MV ประมาณ 120 mL/kg/min, PIP < 40 cmH₂O, Pplat < 30 cmH₂O, FiO₂ keep O₂ ที่ต้องการ, PEEP (atelectasis 3-5, ARDS 8-20, HF < 15, IICP < 12)
• Tension pneumothorax ทำ needle thoracostomy แล้วใส่ ICD หรือทำ transcatheter thoracentesis
• ICD ไม่ clamp สาย ไม่วางภาชนะสูงกว่าลำตัวผู้ป่วย ตรวจดูการทำงานเมื่อเปลี่ยนระดับการบิน
• ในรายที่ไม่ต้องการให้เพิ่ม myocardial workload (เช่น AMI) ควรขอให้บินสูง < 6,000 ฟุต หรือเตรียม O₂ ให้เพียงพอ
• ตั้งการ monitor parameter กำหนดเวลาและร้องเตือนอย่างเหมาะสม ได้แก่ NIBP, HR, EKG, อาจใช้ Doppler US ช่วยฟัง
• การทำ defibrillation หรือ transcutaneous pacing อาจมี electromagnetic interference ให้แจ้งนักบินด้วย
• ระหว่าง takeoff และ landing จะมี G force เพิ่ม blood flow สู่หัวใจทำให้ cardiac workload เพิ่ม ถ้าปรับพนักพิงตั้งตรงสามารถลดแรงนี้ได้
• Fluid therapy ใน Hypovolemic shock ให้ fluid bolus 10-20 mL/kg then MT keep SBP > 90, MAP > 65 ยกเว้นทำ Controlled hypotension ใน internal bleeding ให้ bolus 500-1,000 mL keep SBP 80-90 mmHg
• ในราย poor EF หรือมี lung congestion ให้ทำ Fluid challenge test 100-200 mL ดูการเปลี่ยนแปลงของ CO หรือ CVP ร่วมกับ dynamic test ได้แก่ IVC collapsed > 50%, Pulse pressure variation > 13%, passive leg raising 45 องศา (เหมือน fluid challenge test), Pleth Variability Index
• ในรายที่ใส่ ventricular drainage ให้นอนศีรษะสูง 15-30 องศา และจุดโค้งสาย ventricular drainage อยู่เหนือระดับหู 10 cm และไม่ clamp สาย ยกเว้นให้ clamp สายเมื่อนอนราบหรือเคลื่อนย้ายหรือต้องปลดถุง ventricular drainage (pressure level วัดจากระดับรูหู หรือ Foramen of Monro)
• ระหว่าง takeoff และ landing จะมี G force เพิ่ม IICP ในท่านอนหรือลด CBF ในท่านั่ง จึงควรนอนราบไม่งอเข่าและใส่ back rest ยกลำตัวสูง 15-45 องศา จัดศีรษะตรง (โดยทั่วไปจะจัดศีรษะไปทางท้ายเครื่อง แต่แพทย์จะเป็นผู้พิจารณาอีกครั้ง)
• ในผู้ป่วยที่เสี่ยงชัก ระวังไม่ให้เห็นแสงรอดผ่านใบพัดเครื่อง ขณะกำลังหมุน (Flicker vertigo)
• พลิกเปลี่ยนท่าทุก 2 ชั่วโมง
• เมื่อผู้ป่วยอยู่บนอากาศยานต้องสามารถ monitor, ฉีดยา หรือ suction ได้สะดวก
• ทีมใส่ helmet with ear muff, safety belt สามารถดูแลผู้ป่วยโดยไม่ต้องปลด safety belt